ZUS Zakład ubezpieczeń społecznych

Składki i świadczenia
Składki za luty-grudzień 2012 r.
 Rodzaj składki konto Z dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym Bez dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego Ubezpieczenia społeczne
 konto: 83 1010 1023 0000 2613 9510 0000 669,38 zł 617,55zł Ubezpieczenie zdrowotne konto: 78 1010 1023 0000 2613 9520 0000 254,55 zł 254,55 zł
Fundusz Pracy konto: 73 1010 1023 0000 2613 9530 0000 51,83 zł 51,83 zł

Formularze
WNIOSEK O Świadczenie  rehabilitacyjne
 (nazwisko i imię ubezpieczonego) . . . . . . . . .  (adres zamieszkania)...... PESEL 1) NIP 1) Seria i numer dowodu osobistego al bo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość WNIO SEK o świad cze nie rehebilitcyjne
 Część I.
(wypełnia osoba ubiegająca się o świadczenie) Składam wnio sek o przyznanie mi świadczenia rehabilitacyjnego w związku z niezdolnością do pracy spowodow ną (wła ści we pod kre ślić): 1) ogól nym sta nem zdro wia, 2) wy pad kiem przy pra cy, 3) cho ro bą za wo do wą, In for mu ję, że: 1. Mam usta lo ne pra wo – nie mam usta lo ne go pra wa 2) do eme ry tu ry – ren ty z ty tu łu nie zdol no ści do pra cy 2) , je że li tak po dać sym bol i nr świad cze nia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z Od dzia łu ZUS w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W dniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zgłosiłem(am) wniosek o przyznanie emerytury-renty z tytułu niezdol- ności do pracy 2) – nie zgłaszałem(am) wniosku o przyznanie emerytury-renty z tytułu niezdolności do pracy 2) 2. By łem(am) – nie by łem(am) 2) ba da ny(a) przez ko mi sję le kar ską ds. in wa lidz twa i za trud nie nia przed 1 września 1997 r. – le ka rza orzecz ni ka ZUS 2) , je że li tak, po dać od dział ZUS, da tę ba da nia i nu mer spra wy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Je stem – nie je stem za li czo ny(a) 2) do jed nej z gru p in wa li dów, je stem – nie je stem uzna ny(a) 2) za oso bę niezdol ną do pra cy, je że li tak po dać gru pę lub sto pień nie zdol no ści do pra cy i nr akt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Mam usta lo ne pra wo – nie mam usta lo ne go pra wa 2) do za sił ku dla bez ro bot nych – świad cze nia przede me- ry tal ne go – za sił ku przed eme ry tal ne go 2) , je że li tak po dać od kie dy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Jestem – nie jestem2) uprawniony(a) do urlopu dla poratowania zdrowia na podstawie odrębnych przepisów, jeżeli tak podać od kiedy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Od by łem(am) re ha bi li ta cję lecz ni czą – nie od by łem(am) re ha bi li ta cji lecz ni czej 2) (dot. tyl ko skie ro wań na wcze sną re ha bi li ta cję lecz ni czą wy da nych w ra mach sys te mu pre wen cji ren to wej ZUS). Je że li tak, po dać okres, od dział ZUS kie ru ją cy na re ha bi li ta cję oraz na zwę i ad res ośrod ka, w któ rym prze pro wa dzo no re ha- bi li ta cję . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zo bo wią zu ję się po in for mo wać pod miot wy pła ca ją cy świad cze nie rehabilitacyjne o wszel kich zmia nach, ja kie powstały w stosun ku do wy żej po da nych da nych. (Świad cze nie re ha bi li ta cyj ne nie przy słu gu je oso bie upraw nio nej do eme ry tu ry lub ren ty z ty tu łu nie zdol no ści do pra cy, za sił ku dla bez ro bot nych, za sił ku przed eme ry tal ne go lub świad cze nia przed eme ry tal ne go albo urlopu dla poratowania zdrowia na podstawie odrębnych przypisów. Za okres po usta niu ty tu łu ubez pie cze nia świad cze nie re ha bi li ta cyj ne nie przy słu gu je tak że w ra zie pod ję cia lub kon ty nu owa nia dzia łal no- ści za rob ko wej stanowiącej tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającej prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby oraz w razie podlegania obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników określonego w przypisach o ubezpieczeniu społecznym rolników). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (miej sco wość i da ta) (pod pis ubez pie czo ne go) 1) W ra zie gdy ubez pie czo ne mu nie nada no nu me ru PE SEL i NIP al bo jed ne go z nich, na le ży wpi sać se rię i nu mer do wo du oso bi ste go albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2) Nie po trzeb ne skre ślić. ZUS Np-7 XCzęść II. In for ma cja o nie zdol no ści do pra cy (wy peł nia płat nik skła dek) NIP płat ni ka skła dek 1) RE GON płat ni ka skła dek 1) PE SEL płat ni ka skła dek Se ria i nu mer do wo du oso bi ste go albo innego dokumentu potwierdza- jącego tożsamość Sym bol EKD/PKD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stwier dza się, że Pan(i) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uro dzo ny(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kod za wo du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jest nie zdol ny(a) do pra cy od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z po wo du cho ro by i w okre sie nie zdol no ści do pra cy otrzy mał(a): — wy na gro dze nie za okres nie zdol no ści do pra cy od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . .do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . — za si łek cho ro bo wy od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Okres za sił ko wy za koń czy się z dniem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., tj. po 182, 270 dniach 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (pie częć płat ni ka skła dek) (da ta, pie cząt ka i pod pis upo waż nio ne go pra cow ni ka) Do wnio sku na le ży za łą czyć: 1) za świad cze nie o sta nie zdro wia (druk ZUS N-9) wy peł nio ne przez le ka rza le czą ce go, 2) wy wiad za wo do wy z miej sca pra cy (druk ZUS N-10) – druk ten nie jest wy ma ga ny je że li wnio sek skła da ubez pie czo ny, któ re go nie zdol ność do pra cy po wsta ła po usta niu ubez pie cze nia al bo oso ba pro wa dzą ca po za rol ni czą dzia łal ność, 3) pro to kół ustalenia okoliczności i przyczyn wy pad ku przy pracy lub kar tę wy pad ku – w przy pad ku nie zdol no- ści do pra cy spo wo do wa nej wy pad kiem przy pra cy, 4) de cy zję o stwier dze niu cho ro by za wo do wej wy da ną przez in spek to ra sa ni tar ne go – w przy pad ku cho ro by za wo do wej. UWA GA: Wnio sek z kom plet ną do ku men ta cją na le ży zło żyć w od dzia le ZUS co naj mniej na 6 ty go dni przed zakoń cze niem peł ne go (182, 270 dni) okre su za sił ko we go. 1) Na le ży wpi sać nu me ry NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać nu me r PE SEL lub se rię i nu mer do wo du oso bi ste go al bo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2) Nie po trzeb ne skre.ślić


WNIOSEK O WYPŁATĘ POLSKIEGO ZASIŁKU POGRZEBOWEGO

UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A STANAMI ZJEDNOCZONYMI AMERYKI
AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN THE REPUBLIC OF POLAND AND THE UNITED STATES OF AMERICA


 WNIOSEK O WYPŁATĘ POLSKIEGO ZASIŁKU POGRZEBOWEGO
 REQUEST FOR PAYMENT OF POLISH BURIAL ALLOWANCE
 Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym w dniu │ │ │ │ │ │ │ │ │ (rok-miesiąc-dzień) Request for ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. nazwisko i imię osoby zmarłej given name and surname of deceased 1. DANE OSOBY ZMARŁEJ INFORMATION ON DECEASED 1.1 Nr ewidencyjny PESEL ……………………………………………………………………………………………………………………… PESEL record number Jeżeli nie nadano PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu: If PESEL not granted, enter series and number from personal ID or passport: Seria i numer dokumentu ……..……………………………………………………………………………………………………………. Series and number of document 1.2 Osoba zmarła do dnia śmierci: On date of death, decedent: – podlegała/ nie podlegała * ubezpieczeniu ………………………………………………………………………………………………. subject/ not subject * to insurance nazwa i adres instytucji name and address of institution – miała/ nie miała * ustalone prawo do emerytury/ renty * ………..………………………………………………………………………. had/ did not have * established right to retirement/ pension * numer świadczenia i nazwa instytucji number of certificate and name of institution 1.3 Osoba zmarła była/ nie była * członkiem mojej rodziny (patrz pkt I Pouczenia) Decedent was /was not * a member of my family (see item 1 of Instruction) Stopień pokrewieństwa lub powinowactwa osoby zmarłej w stosunku do wnioskodawcy: Degree of blood relationship or affinity of decedent in relation to applicant: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.4 Osoba zmarła będąca moim małżonkiem pozostawała/ nie pozostawała * w separacji orzeczonej przez sąd Decedent who was my spouse was/ was not * in court-ordered separation 1.5 Osoba zmarła będąca członkiem mojej rodziny pozostawała/ nie pozostawała * na moim utrzymaniu Decedent who was a member of my family was/ was not * in my care 1.6 Osoba zmarła była/ nie była * rolnikiem lub domownikiem (dotyczy osób podlegających ubezpieczeniu społecznemu rolników) Decedent was/ was not * a farmer or household member (applies to persons subject to farmer's social insurance) 2. DANE WNIOSKODAWCY INFORMATION ON APPLICANT 2.1 Nazwisko i imię …….……………………………………………………………………………………………………………………… Given name and surname 2.2 Adres ….……………………………………………………………………………………………………………………………………... Address 2.3 Nr ewidencyjny PESEL ……………………………………………………………………………………………………………………. PESEL record number Jeżeli nie nadano PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu: If PESEL not granted, enter series and number from personal ID or passport Seria i numer dokumentu ……………………………………………………………………………………………….………………… Series and number of document
Kreator stron www - przetestuj!