Wnioski i podania do Opieki Społecznej o pomoc


1.ZASIŁKI, USŁUGI ORAZ WARUNKI ICH OTRZYMANIA 
2.Podanie o zasiłek opiekuńczy
3.Podanie do Opieki Społecznej o zakup opału na zimę.


   1.  ZASIŁKI, USŁUGI ORAZ WARUNKI ICH OTRZYMANIA ŚWIADCZENIAMI Z POMOCY SPOŁECZNEJ SĄ:
1) ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNE: A) ZASIŁEK STAŁY Zasiłek stały przysługuje: - pełnoletniej osobie samotnie gospodarującej, całkowicie niezdolnej do pracy z powodu wieku lub całkowicie niezdolnej do pracy, jeżeli jej dochód jest niższy od kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej tj. 477 zł. - pełnoletniej osobie pozostającej w rodzinie, całkowicie niezdolnej do pracy z powodu wieku lub całkowicie niezdolnej do pracy, jeżeli jej dochód, jak również dochód na osobę w rodzinie są niższe od kryterium dochodowego na osobę w rodzinie tj. 351 zł. Zasiłek stały ustala się w wysokości: - w przypadku osoby samotnie gospodarującej- różnicy między kryterium dochodowym osoby samotnie gospodarującej tj. 477 zł, a dochodem tej osoby, z tym że kwota zasiłku nie może być wyższa niż 444 zł miesięcznie, np.: dochodem osoby jest kwota 140 zł wysokość zasiłku wynosi 337 zł, tj. 477 – 140 zł - w przypadku osoby w rodzinie - różnicy między kryterium dochodowym na osobę w rodzinie tj. 351 zł a dochodem na osobę w rodzinie np. dochód na osobę w rodzinie wynosi 120 zł wysokość zasiłku wynosi 231 zł, tj. 351 zł – 120 zł. Kwota zasiłku stałego nie może być niższa niż 30 zł miesięcznie. W przypadku zbiegu uprawnień do zasiłku stałego i renty socjalnej, czy świadczenia pielęgnacyjnego zasiłek stały nie przysługuje. B) ZASIŁEK OKRESOWY Zasiłek okresowy przysługuje w szczególności ze względu na długotrwałą chorobę, niepełnosprawność, bezrobocie, możliwość utrzymania lub nabycia uprawnień do świadczeń z innych systemów zabezpieczenia społecznego: - osobie samotnie gospodarującej, której dochód jest niższy od kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej tj. 477 zł. - rodzinie, której dochód jest niższy od kryterium dochodowego rodziny. Zasiłek okresowy ustala się: - w przypadku osoby samotnie gospodarującej - do wysokości różnicy między kryterium dochodowym osoby samotnie gospodarującej tj. 477 zł , a dochodem tej osoby, z tym że kwota zasiłku nie może być wyższa niż 444 zł miesięcznie, - w przypadku rodziny- do wysokości różnicy między kryterium dochodowym rodziny, a dochodem tej rodziny. Kwota zasiłku okresowego nie może być niższa niż 20 zł miesięcznie. W 2008 r. minimalna wysokość zasiłku okresowego wynosi: - w przypadku osoby samotnie gospodarującej – 50% różnicy między kryterium dochodowym osoby samotnie gospodarującym a dochodem tej osoby - w przypadku rodzin – 50% różnicy między kryterium dochodowym rodziny a dochodem rodziny. C) ZASIŁEK CELOWY I SPECJALNY ZASIŁEK CELOWY W celu zaspokojenia niezbędnej potrzeby bytowej może być przyznany zasiłek celowy, który w szczególności może być przeznaczony na pokrycie części i całości kosztów zakupu żywności, leków i leczenia, opału, odzieży, niezbędnych przedmiotów użytku domowego, drobnych remontów i napraw w mieszkaniu, a także kosztów pogrzebu. Zasiłek celowy może być przyznany w formie biletu kredytowego, a także osobie lub rodzinie, które poniosły straty w wyniku zdarzenia losowego, klęski żywiołowej lub ekologicznej. W szczególnie uzasadnionych przypadkach osobie albo rodzinie o dochodach przekraczających kryterium dochodowe może być przyznany: - specjalny zasiłek celowy w wysokości nie przekraczającej kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej lub rodziny. Zasiłek ten nie podlega zwrotowi. - zasiłek celowy pod warunkiem zwrotu jego części lub całości. (Uchwała Nr III/18/05 Rady Gminy Teresin z dnia 03 marca 2005 r. w sprawie: zasad zwrotu wydatków za świadczenia z pomocy społecznej). D) ZASIŁEK I POŻYCZKA NA EKONOMICZNE USAMODZIELNIENIE Osobie lub rodzinie gmina może przyznać pomoc w formie pieniężnej lub rzeczowej, w celu ekonomicznego usamodzielnienia się. (Uchwała Nr III/19/05 Rady Gminy Teresin z dnia 03 marca 2005 r. w sprawie: wysokości oraz szczególnych warunków i trybu przyznawania i zwrotu zasiłku celowego na ekonomiczne usamodzielnienie). E) POMOC DLA RODZIN ZASTĘPCZYCH Rodzinie zastępczej udziela się pomocy pieniężnej na częściowe pokrycie kosztów utrzymania każdego umieszczonego w niej dziecka, uwzględniając: - wiek dziecka, - stan zdrowia, - niedostosowanie społeczne Podstawą ustalenia wysokości pomocy społecznej jest kwota 1621 zł, zwana dalej podstawą. Pomocy finansowej udziela starosta właściwy za względu na miejsce zamieszkania rodziny zastępczej poprzez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w wysokości 40% podstawy pomniejszonej o kwotę odpowiadającą 50% dochodu dziecka, nie mniej niż 10 % podstawy. F) POMOC NA USAMODZIELNIENIE ORAZ NA KONTYNUOWANIE NAUKI Osoba, która osiągnęła pełnoletność w rodzinie zastępczej, oraz osoba pełnoletnia opuszczająca placówkę opiekuńczo - wychowawczą typu rodzinnego i socjalizacyjnego, dom pomocy społecznej dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie, dom dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży oraz schronisko dla nieletnich, zakład poprawczy, socjalny ośrodek szkolno - wychowawczy i młodzieżowy ośrodek wychowawczy, zostaje objęta pomocą, która ma na celu usamodzielnienie i integrację ze środowiskiem poprzez: - pomoc pieniężną na usamodzielnienie, - pomoc na kontynuowanie nauki, Pomoc ta przysługuje w przypadku, gdy skierowanie do rodziny zastępczej lub placówki wystąpiło na podstawie orzeczenia sądu oraz osoba przebywała w niej co najmniej rok. A także zobowiązała się do realizacji indywidualnego programu usamodzielnienia, opracowanego z opiekunem usamodzielnienia, zatwierdzonego przez kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie. Wysokość pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki i usamodzielnienie ustala się od kwoty podstawowej tj. od 1621 zł. Pomoc pieniężną na kontynuowanie nauki w wysokości 30 % podstawy miesięcznie przysługuje osobie usamodzielnionej kontynującej naukę w gimnazjum, szkole ponadpodstawowej, ponadgimnazjalnej i wyższej, nie dłużej niż do ukończenia 25 lat. Pomoc pieniężną na usamodzielnienie i kontynuowanie nauki otrzymuje: - osoba samotna, której dochód nie przekracza 200 % kryterium dochodowego na osobę samotnie gospodarującą tj. 922 zł. - w rodzinie - w której dochód na osobę nie przekracza 200% kryterium dochodowego na osobę w rodzinie tj. 632 zł. Pomocy tej można odmówić w przypadku, gdy: - istnienie uzasadnione przypuszczenie, że pomoc zostanie wykorzystana niezgodnie z celem na jaki została przyznana, - osoba usamodzielniana przed osiągnięciem pełnoletności opuściła samowolnie rodzinę zastępczą lub placówkę, - porzuci naukę umożliwiającą jej przygotowanie zawodowe i nie podejmie zatrudnienia, - porzuci pracę i uchyla się od podjęcia proponowanego zatrudnienia, - została skazana prawomocnym wyrokiem za popełnienie przestępstwa z winy umyślnej. Pomocy tej udziela starosta powiatu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka przed umieszczeniem w rodzinie zastępczej lub skierowaniem do placówki. G) ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNE NA UTRZYMANIE I POKRYCIE WYDATKÓW ZWIĄZANYCH Z NAUKĄ JĘZYKA POLSKIEGO DLA UCHODŹCÓW Pomoc ta przysługuje w okresie nie dłuższym niż 12 m-cy i obejmuje świadczenia pieniężne na utrzymanie i pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego. 2) ŚWIADCZENIA NIEPIENIĘŻNE: A) PRACA SOCJALNA Jest ona świadczona na rzecz poprawy funkcjonowania osób i rodzin w ich środowisku bez względu na posiadany dochód. Praca socjalna prowadzona jest: - z osobami i rodzinami w celu rozwinięcia lub wzmocnienia ich aktywności i samodzielności, - ze społecznością lokalną w celu zapewnienia współpracy i koordynacji działań instytucji i organizacji istotnych dla zaspokojenia potrzeb członków społeczności. B) BILET KREDYTOWY Zasiłek celowy może być przyznany w formie biletu kredytowego up. na uzasadniony przejazd do innej miejscowości. C) SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE Za osoby otrzymujące zasiłek stały oraz świadczenie pielęgnacyjne Ośrodek Pomocy Społecznej opłaca składkę na ubezpieczenie zdrowotne w wysokości 9 % wysokości zasiłku stałego pod warunkiem, że osoba nie podlega obowiązkowo ubezpieczeniu z innego tytułu. D) SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE Za osobę, która zrezygnuje z zatrudnienia a związku z koniecznością sprawowania bezpośredniej, osobistej opieki nad długotrwale lub ciężko chorym członkiem rodziny oraz wspólnie nie zamieszkującymi matką, ojcem lub rodzeństwem Ośrodek Pomocy Społecznej opłaca składki na ubezpieczenie społeczne - emerytalne. Jeżeli dochód na osobę w rodzinie osoby opiekującej się nie przekracza 150 % kwoty kryterium dochodowego na osobę w rodzinie i osoba opiekująca się nie podlega obowiązkowo ubezpieczeniu z innych tytułów lub nie otrzymuje emerytury albo renty. Składka jest opłacana przez okres sprawowania opieki . Konieczność sprawowania opieki stwierdza lekarz ubezpieczenia zdrowotnego. Składka nie przysługuje osobie, która w dniu złożenia wniosku: - ukończyła 50 lat i nie posiada okresu ubezpieczenia (składkowego i nieskładkowego) wynoszącego co najmniej 10 lat, - posiada okres ubezpieczenia (składkowego i nieskładkowego) wynoszący 20 lat w przypadku kobiet i 25 lat w przypadku mężczyzn. E) POMOC RZECZOWA W TYM NA EKONOMICZNE USAMODZIELNIENIE Pomoc w tej formie następuje przez udostępnienie maszyn i narzędzi pracy stwarzających możliwość zorganizowania własnego warsztatu pracy. Udostępnienie następuje na podstawie umowy użyczenia. Pomoc ta nie przysługuje, jeżeli osoba lub rodzina ubiegająca się otrzymała już pomoc na ten cel z innego źródła. F) SPRAWIENIE POGRZEBU Sprawienie pogrzebu odbywa się w sposób ustalony przez gminę, zgodnie z wyznaniem zmarłego. (Uchwała Nr XVII/109/08 Rady Gminy Teresin z dnia 8 lutego 2008 roku w sprawie sposobu sprawiania pogrzebu na koszt gminy i określenia zasad zwrotu wydatków na pokrycie kosztów pogrzebu.) G) PORADNICTWO SPECJALISTYCZNE Poradnictwo specjalistyczne jest świadczone osobom i rodzinom, które mają trudności lub wykazują potrzebę wsparcia w rozwiązywaniu swoich problemów życiowych, bez względu na posiadany dochód. - poradnictwo prawne realizuje się poprzez udzielenie informacji o obowiązujących przepisach z zakresu praw rodzinnego i opiekuńczego, zabezpieczenia społeczeństwa, ochrony praw lokatorów, - poradnictwo psychologiczne realizuje się poprzez procesy diagnozowania, profilaktyki i terapii, - poradnictwo rodzinne obejmuje problemy funkcjonowania rodziny, H) INTERWENCJA KRYZYSOWA Interwencja kryzysowa stanowi zespół działań podejmowanych na rzecz osób i rodzin, w tym dotkniętych przemocą, w celu zapobiegania lub pogłębiania się występujących dysfunkcji bez względu na posiadany dochód. W ramach interwencji kryzysowej udziela się poradnictwa specjalistycznego oraz schronienia dostępnego przez całą dobę. I) SCHRONIENIE Udzielenie schronienia następuje przez przyznanie tymczasowego miejsca noclegowego w noclegowniach, schroniskach, domach dla bezdomnych i innych miejscach do tego przeznaczonych. J) POSIŁEK Pomoc doraźna lub okresowa w postaci jednego gorącego posiłku dziennie przysługuję osobie, która własnym staraniem nie może go sobie zapewnić (Uchwała Nr III /18 /05 Rady Gminy Teresin z dnia 03 marca 2005 r. w sprawie: zasad zwrotu wydatków za świadczenia z pomocy społecznej). K) NIEZBĘDNE UBRANIE Przyznanie niezbędnego ubrania następuje przez dostarczenie osobie potrzebującej bielizny, odzieży i obuwia odpowiednich do pory roku i jej indywidualnych właściwości. L) USŁUGI OPIEKUŃCZE W MIEJSCU ZAMIESZKANIA, W OŚRODKACH WSPARCIA ORAZ W RODZINNYCH DOMACH POMOCY Osobie samotnej, która z powodu wieku, choroby lub innych przyczyn wymaga pomocy innych osób, a jest jej pozbawiona, przysługuje pomoc w formie usług opiekuńczych. Pomoc ta może zostać przyznana również osobie, która wymaga pomocy innych osób, a rodzina, a także wspólnie niezamieszkujący małżonek, wstępni, zstępni nie mogą takiej pomocy zapewnić. Usługi obejmują: - zaspokojenie codziennych potrzeb życiowych, - opiekę higieniczną, - zalecaną przez lekarza pielęgnację, - zapewnienie kontaktów z otoczeniem. (Uchwała Nr III/20/05 Rady Gminy Teresin z dnia 03 marca 2005 r. w sprawie: szczegółowych warunków przyznawania i odpłatności za usługi opiekuńcze i specjalistyczne usługi opiekuńcze oraz szczegółowych warunków częściowego lub całkowitego, zwolnienia od opłat, jak również trybu ich pobierania). M) SPECJALISTYCZNE USŁUGI OPIEKUŃCZE W MIEJSCU ZAMIESZKANIA ORAZ W OŚRODKACH WSPARCIA Specjalistyczne usługi opiekuńcze są to usługi dostosowane do szczególnych potrzeb wynikających z rodzaju schorzenia lub niepełnosprawności, świadczone przez osoby ze specjalistycznym przygotowaniem zawodowym. N) MIESZKANIE CHRONIONE Jest to forma pomocy przygotowująca osoby pod opieką specjalistów, do prowadzenia samodzielnego życia lub zastępująca pobyt w placówce zapewniającej całodobową opiekę. Pomoc ta świadczona jest osobom z zaburzeniami psychicznymi, opuszczającymi rodzinę zastępczą lub inną placówkę. O) POBYT I USŁGI W DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ Dom Pomocy Społecznej świadczy usługi: - bytowe - opiekuńcze i specjalistyczne usługi opiekuńcze - wspomagające - edukacyjne Decyzję o skierowanie do Domu Pomocy Społecznej i decyzję ustalającą opłatę za pobyt w Domu wydaje OPS. Decyzję o umieszczenie wydaję organ Gminy prowadzący Dom Pomocy Społecznej lub Starosta Powiatu. Obowiązani do wnoszenia opłat za pobyt w DPS są w kolejności: 1. Mieszkaniec domu , w przypadku osób małoletnich przedstawiciel ustawowy w wys.70% swojego dochodu. 2. Małżonek, zstępni przed wstępnymi: - w przypadku osoby samotnie gospodarującej, jeżeli dochód jest wyższy niż 250% kryterium dochodowego, - w przypadku osoby w rodzinie, jeżeli dochód na osobę jest wyższy niż 250% kryterium dochodowego na osobę w rodzinie. 3. Gmine, z której osoba została skierowana do DPS. P) OPIEKA I WYCHOWANIE W RODZINIE ZASTĘPCZEJ I W PLACÓWCE OPIEKUŃCZO - WYCHOWAWCZEJ Dziecku pozbawionemu całkowicie lub częściowo opieki, a także niedostosowanemu społecznie zapewnia się opiekę i wychowanie w rodzinie zastępczej. Dziecko takie może być również umieszczone w placówce opiekuńczo - wychowawczej typu: - interwencyjnego, - rodzinnego, - socjalizacyjnego. Placówka ta zapewnia dziecku całodobową ciągłą lub okresową opiekę i wychowanie oraz zaspokaja niezbędne potrzeby bytowe, rozwojowe (emocjonalne, społeczne, religijne). Q) POMOC W UZYSKANIU ODPWIEDNICH WARUNKÓW MIESZKANIOWYCH, W TYM W MIESZKANIU CHRONIONYM, POMOC W UZYSKANIU ZATRUDNIENIA, POMOC NA ZAGOSPODAROWANIE - W FORMIE RZECZOWEJ DLA OSÓB USAMODZIELNIONYCH. R) SZKOLENIA, PORADNICTWO RODZINNE I TERAPIA RODZINNA PROWADZONE PRZEZ OŚRODKI ADOPCYJNO - OPIEKUŃCZE. Działalność ośrodka opiera się na zasadzie współpracy ze środowiskiem lokalnym, jednostkami organizacyjnymi pomocy społecznej, sądami, instytucjami oświatowymi, zakładami opieki zdrowotnej, kościołami i związkami wyznaniowymi oraz organizacjami społecznymi. Ośrodek: - prowadzi poradnictwo dla dzieci i rodziców, - prowadzi terapię rodzinną dla rodziców dzieci umieszczonych w placówkach, - współpracuje z placówką rodzinną w zakresie oceny sytuacji dzieci przebywających w placówce, - prowadzi działalność diagnostyczno - konsultacyjną, której celem jest pozyskiwanie, szkolenie i kwalifikacja osób gotowych przysposobić dziecko, pełnić funkcję rodziny zastępczej, - szkoli i wspiera osoby prowadzące rodziny zastępcze i placówki rodzinne, - wspiera rodziny naturalne w spełnianiu ich funkcji poprzez prowadzenie poradnictwa i terapii rodzinnej. INTEGRACJA UCHODŹCÓW Uchodźcom udziela się pomocy mającej na celu wspieranie procesu integracji. Pomocy tej udziela starosta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania uchodźcy. Pomocy udziela się na wniosek, który powinien zawierać: - pisemną deklaracje o zamiarze zamieszkania na terenie określonego województwa, - pisemne oświadczenie, że z podobnym wnioskiem uchodźca nie zwrócił się na terenie innego województwa, - pisemne oświadczenie o gotowości przystąpienia do uzgodnionego programu integracji. Do wniosku należy dołączyć kopię: - decyzje o nadaniu statusu uchodźcy, - dokumentu podróży wydanego przez prezesa urzędu do spraw repatriacji i cudzoziemców, - karty pobytu wydanej w związku z nadaniem statusu uchodźcy na terenie RP, - innych dokumentów, mogących pomóc opracowaniu programu integracji, Pomoc obejmuje: - świadczenia pieniężne na utrzymanie i pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego, - opłacenie składki na ubezpieczenie zdrowotne, - poradnictwo specjalistyczne. ZASADY ODPŁATNOŚCI ZA ŚWIADCZENIA Obowiązek zwrotu wydatków poniesionych na świadczenia z pomocy społecznej spoczywa na: - osobie i rodzinie korzystającej ze świadczeń z pomocy społecznej, - spadkobiercy osoby, która korzystała ze świadczeń z pomocy społecznej - z masy spadkowej, - małżonku, zstępnych przed wstępnymi osoby korzystającej ze świadczeń z pomocy społecznej, (Uchwała Nr III/20/05 Rady Gminy Teresin z dnia 03 marca 2005 r. w sprawie: szczegółowych warunków przyznania i odpłatności za usługi opiekuńcze i specjalistyczne usługi opiekuńcze oraz szczegółowych warunków częściowego lub całkowitego zwolnienia od opłat, jak również trybu ich pobierania). (Uchwała Nr III/18/05 Rady Gminy Teresin z dnia 03 marca 2005 r. w sprawie: zasad zwrotu wydatków za świadczenia z pomocy społecznej). W przypadku pokrycia kosztów pogrzebu przez gminę poniesione wydatki podlegają zwrotowi z masy spadkowej, jeżeli po osobie zmarłej nie przysługuje zasiłek pogrzebowy. Opłatę za pobyt w ośrodkach wsparcia , mieszkaniach chronionych, ośrodkach interwencji kryzysowej, ustala podmiot kierujący w uzgodnieniu z osobą kierowaną. Opłatę za pobyt w domu dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży ustala podmiot prowadzący a różnicę między ustaloną opłatą, a średnim miesięcznym kosztem utrzymania ponosi gmina właściwa ze względu na miejsce zamieszkania osoby przebywającej w domu. Świadczenie nienależnie pobrane podlega zwrotowi niezależnie od dochodu. POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZEŃ Z POMOCY SPOŁECZNEJ W postępowaniu w sprawie świadczeń z pomocy społecznej należy kierować się dobrem osób korzystających z pomocy społecznej i ochroną ich dóbr osobistych. W szczególności nie należy podawać do wiadomości publicznej nazwisk osób korzystających z pomocy oraz rodzaju i zakresu przyznanego świadczenia. Właściwość miejscową gminy ustala się według miejsca zamieszkania osoby ubiegającej się o świadczenie. Świadczenia z pomocy społecznej są udzielane na wniosek osoby zainteresowanej, jej przedstawiciela ustalonego lub innej osoby, za zgodą osoby zainteresowanej. Pomoc może być udzielana z urzędu. Nienależnie pobrane świadczenia podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, jeżeli żądanie zwrotu wydatków na udzielone świadczenie w całości lub w części stanowiłoby dla osoby zobowiązanej nadmierne obciążenie lub niweczyłyby skutki udzielonej pomocy, organ na wniosek pracownika socjalnego lub osoby zainteresowanej może odstąpić od żądania takiego zwrotu. Przyznanie lub odmowa świadczeń następuje w formie decyzji administracyjnej po przeprowadzeniu wywiadu środowiskowego. Pracownik Socjalny przeprowadzający rodzinny wywiad środowiskowy , może domagać się od osoby lub rodziny ubiegającej się o pomoc złożenia oświadczenia o dochodach i stanie majątkowym. Odmowa złożenia oświadczenia jest podstawą wydania decyzji o odmowie przyznania świadczenia. W celu określenia sposobu współdziałania w rozwiązywaniu problemów osoby lub rodziny Ośrodek Pomocy Społecznej zawiera z tą osobą lub rodziną kontrakt socjalny. Osoby i rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej są obowiązane niezwłocznie poinformować organ, który przyznał świadczenie o każdej zmianie w ich sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej, która wiąże się z podstawą do przyznania świadczeń. 

       2.  Podanie o zasiłek opiekuńczy
nazwisko i imię ubezpieczonego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . adres zamieszkania PESEL 1) NIP 1) Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
WNIOSEK do uzyskania zasiłku opiekuńczego
Zwracam się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . imię i nazwisko dziecka – członka rodziny PESEL dziecka – członka rodziny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . stopień pokrewieństwa data urodzenia dziecka Oświadczam, że: 1. Jest – nie ma domownik(a) mogący(ego) zapewnić opiekę 2) w okresie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Jestem – nie jestem zatrudniony(a) w systemie pracy zmianowej 2) w godzinach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) 3. Współmałżonek pracuje – nie pracuje 2) , Współmałżonek: wykonuje pracę w systemie pracy zmianowej – nie wykonuje pracy w systemie pracy zmia- nowej 2) w godzinach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. W danym roku kalendarzowym wypłacono mi zasiłek opiekuńczy z tytułu poprzedniego ubezpieczenia: — z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do 14 lat za . . . . . . . . . . . . . dni, — z tytułu opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za . . . . .dni, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nazwa i adres płatnika składek ZUS Z-15 X

     3.   Podanie do Opieki Społecznej o zakup opału na zimę.

 imie nazwisko    
                                                                                                           Łodz 21 PAŹDZIERNIKA 2008 R.
 Jan Kowalski
  UL. Wiejska 2 M. 6
 Adres …………………………………......
Telefon
                                                                                          Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
                                                                                                                   w Łodzi
                              Wniosek o przyznanie pomocy społecznej
Proszę o przyznanie mi pomocy społecznej w formie: ZASIŁKU CELOWEGO NA ZAKUP OPAŁU DO ZAJMOWANEGO PRZEZE MNIE LOKALU MIESZKALNEGO, POŁOŻONEGO W Łodzi PRZY UL. Wiejskiej2. Uzasadnienie SAMOTNIE PROWADZĘ GOSPODARSTWO DOMOWE. JESTEM ZATRUDNIONY NA PODSTAWIE UMOWY O PRACĘ W WYMIARZE PÓŁ ETATU. MOJE WYNAGRODZENIE MIESIĘCZNIE WYNOSI OK. 800,00 ZŁ NETTO. KOSZTY MIESIĘCZNE MOJEGO UTRZYMANIA WYNOSZĄ RÓWNIEŻ OK. 800 ZŁ. MOJE OBECNE MOŻLIWOŚCI ZAROBKOWE NIE POZWALAJĄ MI ZAOSZCZĘDZENIE KWOTY POZWALAJĄCEJ MI NA ZAKUP CHOĆBY 1 TONY WĘGLA. ZBLIŻA SIĘ POWOLI OKRES JESIENNY, CENY OPAŁU, TJ. WĘGLA I DREWNA ZNACZNIE SIĘ PODNOSZĄ, ZŁOŻENIE WNIOSKU W TYM CZASIE JEST ZATEM ZASADNE. PROSZĘ O POZYTYWNE ROZPATRZENIE MEGO WNIOSKU
Ustala się termin wywiadu środowiskowego na dzień ……………………………… w godz. 10.00 - 15.30 Jeśli pracownik socjalny nie przyjdzie w tym dniu – proszę oczekiwać pracownika w domu w następnym dniu roboczym. W trakcie wywiadu środowiskowego należy posiadać dowód osobisty i udostępnić pracownikowi socjalnemu następujące aktualne dokumenty dotyczące wszystkich wspólnie gospodarujących osób: 1. zaświadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy 2. orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej 3. zaświadczenia o dochodach za poprzedni miesiąc w wysokości netto (np. decyzja lub zaświadczenie o wysokości renty, emerytury, alimentów, zaświadczenie o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych, zaliczce alimentacyjnej, o wysokości zarobków z zakładu pracy itp.) 4. inne dokumenty np. dowody opłat np. czynsz, energia, gaz, zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, kserokopie wycenionych recept, Zostałem poinformowany, że nieobecność w wyznaczonym terminie lub niedostarczenie wymaganych dokumentów spowoduje, że wniosek pozostanie bez rozpoznania zgodnie z art. 64 § 2 kpa. ……………...........................
J.Kowalski
Darmowe strony www dla każdego